Atención a pacientes declarados en huelga de hambre

Algunas definiciones - Aspectos fisiológicos a tomar en cuenta Actuación del equipo de Cruz Roja Recomendaciones generales para los huelguistas - Introducción - Desde hace mucho tiempo atrás se conoce este de tipo de método de presión que es ejercido por una persona o varias, circunstancia determinada por el deseo de poner en evidencia una situación de injusticia o no y se suele dar con frecuencia en: los centros penitenciarios para protestar por las malas condiciones de alojamiento, comida, relaciones disciplinarias etc., movimientos pacifistas, organizaciones políticas, grupos religiosos, marginados o reprimidos. Estos, han venido utilizando esta modalidad de lucha debido al impacto emocional que produce. Asímismo fuera del impacto emocional que producen este tipo de medidas, poseen repercusión fisiológica, sobretodo de mecanismos compensadores. A través de la historia se conocen casos como de Mahatma Gandhi, quien siguiendo su política de resistencia pasiva y desobediencia civil, en 1932 es arrestado dos veces y ayuna durante largos periodos en diversas ocasiones. En septiembre de 1932 mientras estaba en la cárcel, llevo un ayuno hasta casi la muerte. Otro caso es el de Robert George Sands, conocido como Bobby Sands prisionero político irlandés que fue un republicano de Irlanda del Norte, y un miembro del Provisional IRA (Ejército Republicano Irlandés Provisional) que tras mantener una huelga de hambre en de 66 días fallece en la cárcel británica de Maze en 1981, en protesta por el trato inhumano que se daba a los prisioneros políticos irlandeses en las cárceles británicas. En nuestro país, este tipo de método de presión es frecuente, promovido por circunstancias diversas, y en este cometido la Cruz Roja se enfrenta cotidianamente a este tipo de situaciones que tiene connotaciones particulares. Algunas definiciones. Antes de proseguir me es necesario realizar algunas definiciones. Huelga - Acto por el que un grupo social o individuo manifiestan tanto su solidaridad interna como su enfrentamiento a la estructura social existente, lo que se traduce generalmente, aunque no de forma necesaria, en un paro de trabajo, y cuyo fin es expresar una voluntad, un descontento o una opinión e influir sobre la decisión del grupo antagónico. El Estado puede adoptar, por hipótesis, tres posiciones frente a la huelga: Puede considerarla un delito, derivando de la huelga sanciones penales y contractuales, esto es, el despido del individuo o una sanción disciplinaria inferior. Puede considerarla una libertad, derivando tan sólo de la huelga sanciones contractuales. Puede considerarla un derecho, no derivando en tal caso sanción alguna de la huelga, ni penal ni contractual, configurándola como una simple causa de suspensión de contrato de trabajo, sin derecho a salario y con derecho a ser readmitido en el mismo puesto de trabajo al finalizar la huelga. Estos tres modelos normativos se corresponden, de alguna manera, con tres estadios de evolución histórica en los distintos países. Primero, la huelga es considerada como un delito; más tarde, se tolera; y, finalmente, se reconoce como un derecho (situación actual en la mayor parte de los países). Huelga de Hambre - La abstinencia de alimentos que se impone a sí misma una persona, en forma voluntaria mostrando de este modo su decisión de morir si no consigue lo que pretende. Esta actitud suele venir determinada por el deseo de poner en evidencia una situación de injusticia. Una variante de la huelga de hambre, es el ayuno, que consiste en una restricción alimentaría por un período breve prefijado, a diferencia de la huelga de hambre, que por definición es por tiempo indeterminado. Este tipo de huelgas estará constituido generalmente por lo siguiente:Los huelguistas. "Son los emergentes de un grupo social que integra la unidad significativa de protesta/reivindicación". El grupo de apoyo - Es un grupo de personas que voluntaria y responsablemente está dispuesta a colaborar en el "buen desarrollo de la medida. Es de desear que ese grupo surja del mismo ámbito que los huelguistas (compañeros de trabajo, militantes sociales, etc.). Es el responsable del mantenimiento de la infraestructura, comunicaciones del grupo huelguista, u otras necesidades puntuales. El equipo técnico - Es condición imprescindible que sea interdisciplinario (auxiliares de enfermería, asistentes sociales, dietistas, médicos y psicólogos). Este grupo es el que frecuentemente falta, y es en parte reemplazado por personal de la Cruz Roja. La huelga de hambre es una manifestación atípica llevada a cabo por individuos "normales". No es una omisión libre, sino respuesta a una problemática externa al sujeto y éste asume. Intenta revertir una situación límite por un procedimiento también límite. Aspectos fisiológicos a tomar en cuenta. Durante nuestra vida, formamos una serie de hábitos que son marcadores de nuestras conductas estos también marcan nuestra fisiología, es decir nos marcan las horas de descanso, alimentación, estudio, recreación, etc. Es por esta situación que cuando personas ingresan a una huelga de hambre lo hacen generalmente de manera intempestiva, y los organismos en un principio tratan de acomodarse a tal situación. Apareciendo inicialmente el hambre que como definición es la necesidad acuciante de ingerir alimento, del tipo que sea, con la finalidad de obtener energía, por el contrario apetito, es por definición más selectivo y consciente en la necesidad de tomar algún alimento concreto: azúcares, frutas, carne, etc. El hambre como sensación se inicia de forma imperceptible, que va aumentando de intensidad al cabo de un cierto tiempo en momento cual en que la reconocemos como hambre, este estado de malestar crece y nos lleva cada vez más intensamente al deseo de comer. Si no se satisface la intensidad de la sensación se hace más crónica y llega a disminuir, siendo sucedida por una marcada postración, al mismo tiempo que nuestro cuerpo recurre a todas las posibilidades de ahorro energético. Durante esta sensación de hambre el estomago sufre contracciones rítmicas intensas, llamadas "contracciones de hambre" estas producen una sensación de estiramiento o torsión en la punta del estomago que a veces producen dolor "dolor de hambre". Normalmente el hambre sólo nos sirve de aviso, apareciendo regularmente al cabo de cierto tiempo después de la última comida y siguiendo una rutina que nosotros mismos hemos contribuido a crear. En general, cuanto más tiempo ha pasado desde la última comida más hambre tenemos, aunque esta regla es modificada profundamente por nuestro propio ritmo de vigilia y actividad, de forma que el ritmo de comidas influye poderosamente en la sensación del hambre. En este sentido, es curioso que tengamos menos hambre por la mañana, al cabo, tal vez, de doce horas sin comer, que al mediodía, tres o cuatro horas después del almuerzo. Los ritmos estacionales también tienen una considerable importancia, potenciados por los efectos de la temperatura ambiental, ya que la producción de calor para mantener nuestra propia temperatura constituye un factor muy importante de consumo energético. Durante una ingesta normal de comida los hidratos de carbono de forma preferente se usan para formar energía frente a las grasas y las proteínas. Siendo los hidratos de carbono almacenados en mínimas cantidades en forma de glucógeno hepático y muscular, estas pueden suministrar energía por pocas horas. Por tanto excepto en las primeras horas de la huelga de hambre, los principales efectos son un vaciamiento progresivo de la grasa y proteínas. Debido a que la grasa es la principal fuente de energía. Por su parte las proteínas sufren tres fases de consumo. Uno rápido al principio, luego lento y nuevamente rápido poco antes de la muerte. Durante la evolución de la huelga de hambre se suceden al igual que en ayuno tres fases: Primera fase. Consumo principal de los Hidratos de Carbono de reserva. Segunda fase. Consumo principal de las Grasas. Tercera fase. Consumo grave de Proteínas. Fase 1. Primera fase. La primera fase del ayuno dura aproximadamente un día y medio. En esta fase se consumen las reservas de glucosa almacenadas en el hígado y en los músculos. La reserva de glucosa para un hombre de características: (70 kgr. de peso y 1.74 m. de altura) es de unos 300 gramos lo que equivale a unas 1.200 kcal. (puesto que se obtienen unas 4 kcal./gr. de la combustión de 1 gr. de glucosa). Existen dos objetivos principales en las primeras fases del ayuno: el mantenimiento de la glucosa para el cerebro y el mantenimiento de las proteínas. Vamos a ver cómo se produce todo esto. Durante los dos primeros días se consume la glucosa circulante y la glucosa hepática almacenada en forma de glucógeno, así como la glucosa muscular. La glucemia disminuye a los dos o tres días para comenzar a utilizarse las grasas, ácidos grasos y los cuerpos cetónicos. El glucógeno necesita una gran cantidad de aguapara almacenarse, así para almacenar un gramo de glucógeno muscular se necesitan 4 gramos de agua, por lo tanto se trata de un tipo de energía a utilizar y consumir en casos de necesidad como es el ayuno hídrico. Como se necesita tanta agua para depositarse a nivel intracelular el gramo de glucógeno solo se obtendrán una o dos kilocalorías. Todos estos datos llevan a la conclusión de que la glucosa almacenada en el organismo, ya sea como tal o como glucógeno se consume rápidamente. Así los hidratos de carbono almacenados son insuficientes a nivel energético. El glucógeno muscular puede proporcionar energía para unas 12 horas. La glucemia desciende durante los primeros días de 10 a 15 mgr. Y así la célula beta del páncreas deja de liberar insulina. El descenso de la insulina puede hacer que el músculo libere proteínas, principalmente aminoácidos como la alanina necesarios para la gluconeogénesis, obteniéndose 180 gr. de glucosa, 140 de los cuales se transformarán en CO2 y H2O a nivel cerebral. Unos 36 gr. se reciclan con la glicólisis anaerobia (hematíes, leucocitos, médula ósea y renal) llegando a piruvato y lactato volviendo a formar glucosa por el ciclo de Cori. En este ciclo de Cori se convierten dos moléculas de lactato en glucosa, utilizando energía hepática de la oxidación grasa y evitándose así la gluconeogénesis a partir de proteínas. Fase 2. Segunda fase En esta segunda fase el organismo pasa de consumir la glucosa y el glucógeno almacenados a consumir las grasas que constituyen la auténtica despensa energética del organismo. En el organismo humano existen aproximadamente unos 10-11 kgr. de grasa que aportan a partir de 9 kcal./gr. unas 100.000 kcal., y pueden durar más de 40 días (GRANDE, 1976). El epiplón, la grasa perirrenal y el tejido subcutáneo constituyen la reserva energética más importante y están completamente disponibles para tal fín En conclusión: En el ayuno tenemos dos fuentes de energía: proteínas musculares y triglicéridos del tejido adiposo. Y dos vías de utilización: combustión total de glucosa, como va a suceder en el cerebro; la glicólisis anaerobia, como va a ocurrir en los hematíes, y los ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos por el resto del organismo Entre la fase primera y la segunda fase del ayuno si se pierden algunas proteínas musculares no ha de ser de forma excesiva por que los hechos demuestran que no se pierde excesiva masa muscular incluso con ayunos de dos o tres semanas. Los cuerpos cetonicos que son productos de la degradación de las grasas en este momento pueden ser también utilizados para la formación de energía llegando a aportar dos terceras partes de la energía total que necesita en cerebro. Fase 3. Tercera fase En esta fase se comienzan a consumir principalmente proteínas musculares. Se produce un apetito desmedido tras un gran adelgazamiento y una gran debilidad y tras una perdida de interés por la comida durante casi todo el ayuno excepto durante los dos o tres primeros días.. La albuminemia y los edemas son una prueba de la autofagia y de la autodigestión proteica. Se puede producir a partir de los 20, 30 o 40 días o incluso más y varía en función de las características constitucionales de cada individuo. Según Cahill y Owen las reservas energéticas para un hombre medio de 70 kgr. de peso y 1.70 m. de altura. Teniendo un metabolismo basal de 40Kcal/m2/ hora, posee un requerimiento energético de 1.700 kcal./en 24 horas. Teniendo una reserva energética de 125.640 Kcal teóricamente podría resistir con un ayuno hídrico 74 días. Sin embargo esto depende del tipo constitucional de la persona, del sexo, la edad y del grado de nutricional anterior al ingreso a una huelga de hambre. Algunas situaciones a considerar son: Gastrointestinal Existe dolor en epigastrio, pirosis retroesternal, nauseas. Esto se debe a que la producción de ácido clorhídrico en el estomago responde a un ritmo circadiano o incluso como reflejo condicionado y tiene sus horas de máxima producción de ácido a lo largo del día. Así durante el ayuno el organismo a la hora de comer continúa segregando ácido clorhídrico. Esta secreción ácida con el estómago vacío puede generar en algunas personas diversas molestias, que deben ser valoradas individualmente junto con los antecedentes patológicos y no patológicos de la paciente. Así mismo a este proceso fisiológico se le suma el stress producido por este ambiente de tensión psicológica que rodea a este tipo de medida, que es un mecanismo por el cual también se produce la secreción de ácido clorhídrico, aumentado la probabilidad de enfermedad ulcero-peptica. Tensión arterial. En general la presión arterial tiende disminuir progresivamente, hacia el 3 y 4 días de huelga de hambre se manifiesta por una hipotensión ortostática que aparece en ocasiones al incorporarse mediante un movimiento brusco en la cama por ejemplo, y se han de evitar sus posibles complicaciones como pueden ser la falta de riego cerebral o la insuficiencia cardiaca. En algunos casos la hipotensión se recupera aumentando la ingestión de líquidos ya que provoca un aumento del volumen circulatorio. En ciertos casos puntuales puede ser necesario ingerir pequeñas cantidades de Sal de Rehidratación Oral, puesto que el sodio al retener agua favorece un rápido aumento del volumen circulatorio aumentando la tensión arterial. Pulso. Se ha de controlar este parámetro vital no solo, si no relacionado a la presión arterial. Cuando existe depleción del volumen circulatorio que se manifiesta por hipotensión arterial el efecto sobre el corazón es el de aumentar la frecuencia cardiaca. Generalmente la frecuencia cardiaca es taquicardia o con tendencia a esta. Se debe tomar en cuenta que las mediciones el pulso y la presión arterial varían con cierta frecuencia a lo largo del día, por cambios de tipo psicológico, temperatura ambiental, etc. Incluso dependen de la experiencia del médico o paramédico, etc.Horario de sueño. En general durante el ayuno aumenta la capacidad intelectual quizás gracias a que no solo se mantiene el aporte de energía y de sangre al cerebro, sino que incluso se mejora su fisiología. En muchos animales se produce el sueño como mecanismo dispuesto por la naturaleza para una buena digestión. La siesta postpandrial facilita la llegada de sangre a las arterias mesentéricas para favorecer una adecuada digestión a costa de la circulación cerebral. Por eso no es recomendable una actividad intelectual después de comer, ni tampoco esfuerzos físicos que hicieran posible una redistribución de flujo sanguíneo desde las arterias mesentéricas hacia el corazón. Durante el período de ayuno no se produce prácticamente la digestión y por lo tanto se produce un gran ahorro de energía que se necesitaría en caso de una ingesta habitual de alimentos. Así pues aunque no se ingieran alimentos se produce un gran ahorro de energía. Esta ausencia lleva a un estado casi constante de alerta y de vigilia no frecuente en situaciones normales. Esto hace que aumente de forma sorprendente la actividad y el rendimiento intelectual frente a un ligero cansancio físico. En estas circunstancias en ocasiones no se hace necesario dormir 8 horas o ni siquiera 6 horas al día, lo que puede producir un cierto grado de insomnio fisiológico y perfectamente lógico y normal. Dicho insomnio sería anormal si se encuentra una causa que lo justifique o si se prolonga de forma intensa durante todo el ayuno, cosa que ya no es tan frecuente. Actuación del equipo de Cruz Roja. Las bases legales y estatutarias de la acción de la Sociedad Nacional de Cruz Roja y por ende en sus Filiales departamentales descansan esencialmente sobre la aplicación del principio Fundamental de Humanidad (…la preocupación de prestar auxilio sin discriminación a todos los heridos en los campos de batalla… se esfuerza en prevenir y aliviar el sufrimiento de los hombres en todas las circunstancias …tiende a proteger la vida y la salud, así como hacer respetar a la persona humana…); por otro lado en este campo ha de ceñirse ante todo en los principios de Neutralidad, Imparcialidad e Independencia El actuar del equipo medico y paramédico de Cruz Roja en una huelga de hambre se sitúa dentro de una práctica médica general con una relación paciente-medico muy particular. Por lo siguiente: generalmente el paciente y médico o paramédico coinciden y pretenden mejorar la salud o prevenir la enfermedad del paciente para lo cual toman medidas adecuadas a tal fin.En la huelga de hambre, los participantes se suponen sanos y están dispuestos a poner en riesgo su salud e incluso su vida por un fin que está fuera de ellos y no se relaciona con su salud. Sus intereses son contrarios con los del equipo médico y paramédico de Cruz Roja, en cuanto la función específica de éste es conservar la salud.La supervisión de una huelga de hambre es una prevención de salud, en la medida que la responsabilidad del grupo es asegurar que los participantes emerjan de la huelga con el menor daño posible. El equipo de Cruz Roja debe actuar exclusivamente en el cumplimiento del acto asistencial hacia los huelguistas, dejando de lado la valoración política, ideológica o filosófica de la medida como ya habíamos mencionado, debe sobre todo normarse en los principios fundamentales.El accionar del equipo de Cruz Roja debe estar pautado por los principios éticos y jurídicos vigentes. Su papel será de informar, controlar y tratar. El equipo no puede negarse a actuar, comparta o no los fines de la medida. En caso contrario, colisiona con principios fundamentales del movimiento de la Cruz Roja. Su actuación, desde el principio al fin, está pautada por el concepto de consentimiento. Es decir, su acción se basa en un contrato con los protagonistas de la medida. Esta situación ha sido puntualizada en numerosas ocasiones por la Asociación Médica Mundial. Es imperativo que el equipo de Cruz Roja realice una correcta información sobre el tipo de atención a prestar, incluyendo una clara descripción de la manera en que será proporcionada y fundamentalmente las alternativas y riesgos que la huelga con lleva, incluso la muerte. En ese sentido, cuando se considere que existe riesgo cierto de vida, el consentimiento dejará de ser válido. Frente a esta situación el médico de Cruz Roja o responsable con autoridad debe proceder en el mejor interés del paciente, llegando a la decisión final de la suspensión de la medida individual o colectivamente. En este caso, la decisión es exclusividad del equipo médico, sin participación de terceras personas, esta situación límite deja de ser un enfrentamiento, entre el equipo sanitario y los huelguistas, cuando ha existido una interrelación efectiva durante el transcurso de la medida. En caso contrario y en la negativa de abandonar la huelga de hambre se debe tomar una decisión informando a la máxima autoridad siguiendo conducto regular, siendo en última instancia el que defina las medidas a seguir ante dicha eventualidad. Recomendaciones generales para los huelguistas. El ambiente debe tener estas mínimas condiciones debe ser en lo posible de piso de madera, tener una ventilación adecuada, disponer de baños. Se debe hacer conocer que estas personas no deben realizar esta medida: Niños y mujeres en estado de gestación o que estén en cualquier etapa del puerperio. Personas que estén realizando tratamiento médico ambulatorio, personas con cualquier patología ulcero-peptica en tratamiento o no, patología cardiaca, renal, hepática. Las personas que estén cursando con un proceso infeccioso leve o moderado deberán ser dados de baja para evitar el contagio. Por convenio se prefiere no prescribir tratamiento medico alguno y mejor referir al paciente a centros hospitalarios. Se debe mantener limpio el ambiente, el aseo e higiene personal deben realizarse como de costumbre. Se debe aconsejar que no se puede fumar, o consumir bebidas alcohólicas. La ingestión de líquidos debe realizarse a tolerancia tratando de llegar a los 2 litros/día. Siendo de preferencia entre las 8 a 15 horas el mayor consumo de estos. Se aconseja comer dulces, preferentemente de elaboración artesanal. Para tratar de compensar el requerimiento energético cerebral. El consumo de coca, en infusión o mascticarla, no esta contraindicado, ya que esta produce una gastroparesia, (disminuye la motilidad intestinal) y una sensación de plenitud lo que disminuye la sensación de hambre. Si se evidenciara que los integrantes del grupo de huelga de hambre se alimentan, no se realizará comentario alguno. En caso de suspenderse la medida se recomendará el regreso a una dieta normal en forma en progresiva empezando con una dieta blanca blanda y fraccionada por espacio de 3 a cinco días.